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阿坝州女职工大病互助保险实施办法(附件)

日期:2014-05-16

阿坝州职工保险互助会

参加女职工大病互助保险计划名单


被保险人单位(盖章):保险期限页第


序号

年龄

工种

参保份数






































































































































说明

1、本名单系计划书的组成部分,本会根据上列名单负保险责任。2、被保险人应履行健康告知义务,凡患过乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、输卵管癌和外阴癌之一者,不能再参加本保险;患有或患过其他重大疾病者应如实填写。3、本表一式三份,一份单位留存、一份交州总会、一份交帮助办理的县总工会。

经办人;申请单位(盖章):



阿坝州职工保险互助会

女职工大病互助保险计划保险赔付申请书


计划书号码



年龄

参保

时间

参保份数


患病时间


诊治医院



申请

时间


与会员关系





附:原互助保险计划书复印件及患病诊断证明书共

患病结果:

参保单位意见







盖章


申请人



签字盖章

申请给付保险金人民币:

专家组




意见














州总会


审批意见













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